Os enfermeiros são os pilares dentro de uma unidade de atendimento de saúde, atuando como um elo entre médicos e pacientes. ??⚕️??⚕️Uma ferramenta que ajuda os enfermeiros a manter a continuidade do cuidado é o relatório de enfermagem. No curso superior de Enfermagem, é normal que você (estudante) tenha oportunidades para aprender como criar um relatório de enfermagem e de que forma usar essa ferramenta.
Neste post, vamos explicar as principais informações sobre como um relatório de enfermagem é feito e para que serve esse documento. Se você é estudante de Enfermagem ou quer fazer esse curso na graduação, confira e tire suas dúvidas sobre o assunto!
O que é um relatório na enfermagem?
O relatório na enfermagem é um registro de informações sobre o paciente. Esse documento deve abordar, de forma clara e cronológica, os principais dados sobre a entrada do paciente no hospital, as suas condições de saúde e a sua alta. ?
Por meio do relatório, fica mais fácil averiguar a evolução do paciente e identificar eventuais alterações, bem como monitorar a assistência prestada e os cuidados definidos.
Na troca de turnos entre os enfermeiros, o enfermeiro que deixará a unidade precisa ter preenchido o relatório da maneira correta, de modo que o enfermeiro da vez não tenha dúvidas sobre os cuidados necessários com o paciente, ou não cometa erros que coloquem em risco a saúdo dele.
Como é feito um relatório de um paciente?
Um relatório de Enfermagem deve conter informações específicas do paciente que podem variar de acordo com a finalidade do documento. Por exemplo, existe relatório para administração de medicamentos, relatório para admissão do paciente, relatório para alta médica, relatório para transferência de paciente para outras unidades, entre outros tipos.
Vejamos como funciona o relatório de admissão do paciente. Esse registro deve ser preenchido com todas as informações a respeito da entrada do paciente na unidade de atendimento para garantir uma assistência adequada à pessoa.
Assim que o paciente chega à unidade, um enfermeiro fica responsável por preencher o relatório com horário de chegada, acompanhantes (pai, filho, amigo, etc.), condições gerais do paciente na admissão (lesões no corpo, hematomas, sangramentos etc.), histórico médico, sinais vitais, vícios, alergias, uso de remédios, entre outras informações.
É importante saber que todos os tipos de relatório devem ser preenchidos somente por enfermeiros da unidade de atendimento.
Quais os principais pontos relatados no relatório de enfermagem?
Como já foi dito, as informações de um relatório de enfermagem variam de acordo com o tipo de documento e sua finalidade na unidade de atendimento. No geral, podemos dividir as informações mais abrangentes de um relatório das formas abaixo.
Informações básicas do paciente
O enfermeiro deve saber nome, idade e gênero do seu paciente. Outras informações básicas do paciente podem incluir:
- informações sobre a admissão do paciente;
- número do quarto;
- nome do(s) médico(s);
- diagnóstico atualizado;
- alergias ou sensibilidades a substâncias ou medicamentos;
- histórico médico (incluindo condições preexistentes e infecções perigosas);
- informações de saúde do paciente.
Cuidados contínuos ao paciente
O enfermeiro deve fornecer medicação e fazer testes que devem ser registrados em um relatório de enfermagem de forma regular. Por exemplo, um enfermeiro pode ter que testar o açúcar no sangue do paciente em determinados momentos do dia.
Algumas informações que o enfermeiro deve registrar em relação ao atendimento contínuo ao paciente incluem:
- que dosagens de medicamentos precisam ser administradas e quando;
- se o paciente precisar de certos exames naquele dia;
- o que esperar para valores de teste normais para esse paciente;
- se o paciente deve receber alta em um determinado momento;
- os sinais vitais atuais do paciente, a maioria dos quais é registrada por meio de avaliações regulares de enfermagem;
- se o paciente está agendado para procedimentos futuros que exijam preparação;
- a duração esperada que o paciente pode ficar em sua instalação médica.
O relatório de enfermagem está lá para ajudar a manter tudo organizado para que o enfermeiro e sua equipe nunca percam o ritmo.
Notas extras sobre o paciente
As anotações extras sobre o paciente explicam aspectos não totalmente cobertos no modelo de relatório de enfermagem da unidade de atendimento.
Por exemplo, se o paciente não tiver evacuado por um ou dois dias, o enfermeiro pode escrever uma nota como um lembrete para discutir a situação com a equipe médica e ver se um laxante deve ser prescrito nesse caso específico.
Outras informações do paciente que você provavelmente encontrará em um relatório de enfermagem incluem se o paciente fala uma língua estrangeira (e como entrar em contato com um tradutor), informações para contato de emergência e preferências do paciente (como escolha de alimentos ou temperatura ambiente).
Identificação do enfermeiro
Um relatório de enfermagem também pode precisar incluir data, hora, assinatura e identificação do profissional de enfermagem com o número do COREN (Conselho Regional de Enfermagem).
Como fazer um relatório na área da saúde?
O profissional de Enfermagem precisa de muita atenção e foco durante o preenchimento do relatório. Afinal, é por meio dessa ferramenta que o paciente terá uma assistência na unidade de saúde realmente alinhada às suas condições e necessidades.
Na faculdade de Enfermagem, você terá tempo e oportunidades suficientes para treinar o preenchimento do relatório em atividades práticas. Por enquanto, veja algumas etapas básicas que podem nortear o profissional nesse momento:
- comece pelos dados mais básicos, como aqueles que identificam as partes: nome completo do paciente, endereço, data de nascimento etc.;
- faça a descrição do caso, preenchendo o relatório com informações sobre horário de admissão, condição de saúde do paciente, lesões, doenças, histórico médico etc.;
- registre informações sobre cuidados contínuos do paciente, como dosagens de medicamentos, exames, previsão de alta, sinais vitais etc.;
- faça anotações extras sobre cuidados ou condições particulares do paciente para que outros enfermeiros tenham acesso a um relatório com todas as informações suficientes para uma assistência de qualidade.
De acordo com a finalidade do relatório de enfermagem, os dados a serem preenchidos variam um pouco.
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O relatório de enfermagem é uma responsabilidade dos profissionais de enfermagem da unidade de atendimento. Esse documento respalda tanto quem realiza os cuidados quanto os pacientes — que têm o direito a uma saúde de qualidade garantida em lei.
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